Comentario del artículo “Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscópico en el anciano” utilizado para el estudio del tema “2.4. El anciano sometido a intervención quirúrgica”.
Actualmente, el 40% de la actividad quirúrgica se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerles la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada y la reserva cardiopulmonar disminuida.
Complicaciones generales en el anciano
La mayoría de los procedimientos en ancianos presentan mayor comorbilidad que en jóvenes o población general, debido a factores como la mayor duración de la operación o presencia de cardiopatías.
Evaluación preoperatoria y medidas de prevención de complicaciones
Aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica presentan enfermedades asociadas.
Es necesaria la correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección y tratamiento de posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento.
Muchos pacientes ancianos se encuentran en tratamientos antihipertensivos y cardiológicos. Esos medicamentos deberían ser mantenidos, aunque existe cierta controversia en cuanto a los diuréticos y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]), ya que pueden experimentar graves hipotensiones y crisis de bradicardia durante la anestesia. Debería considerarse el cese de estos fármacos las 2 horas previas a la cirugía, y el relleno vascular debería optimizarse en todos los casos antes de administrar la anestesia. El aplazamiento de la cirugía debe tenerse en cuenta cuando la presión diastólica se encuentra por debajo de 110-120 mmHg.
También debería tenerse en consideración que los pacientes con enfermedad cardíaca suelen estar en tratamiento heparínico o dicumarínico, y este grupo de pacientes presenta un mayor riesgo de hemorragia. Es necesaria una correcta evaluación del estado de coagulación previo a la cirugía para evitar ulteriores complicaciones.
Por otro lado, los cambios fisiológicos normales por la edad incrementan la probabilidad de alteraciones de la función renal durante la cirugá y el postoperatorio, que incluyen la disminución de la función renal, la disminución de la capacidad de concentración de la orina y el estrechamiento del rango para la excreción de agua, sodio, potasio y ácidos. Por ello, el paciente quirúrgico anciano es virtualmente de elevado riesgo para cualquier causa de fallo renal agudo, situación que se asocia a una mortalidad de más del 50%.
Medidas postoperatorias para prevención de complicaciones
Las complicaciones postoperatorias médicas predominan con respecto a las quirúrgicas. En general, los ancianos tienen una estancia más alargada, reflejo de una tasa de conversión mayor y del número aumentado de complicaciones con respecto a la población general que se somete a cirugía.
Una de las preocupaciones importantes en el período postoperatorio de los ancianos es la función respiratoria. También se han descrito complicaciones específicas asociadas a este tipo de pacientes, como edema agudo de pulmón, que podría estar asociado a una excesiva fluidoterapia perioperatoria, y no por el neumoperitoneo. Por esta razón, y debido a la frecuente inestabilidad cardiovascular preoperatoria de estos pacientes, es necesaria una correcta fluidoterapia postoperatoria. En el mismo sentido, debido al descenso de la función renal observada en los ancianos, es importante mantener un volumen intravascular normal y evitar la hipovolemia, para con ello evitar un fallo renal agudo. Debe prestarse atención meticulosa al balance de sal y agua, y a las dosis de los fármacos utilizados.
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